包茎：病因、症状、诊断和现代治疗

包茎是指由于包皮环狭窄，导致包皮无法完全回缩至龟头后方的一种情况。需要注意的是，在幼童中，并非所有包皮回缩不全都是疾病：在儿童时期，这通常是正常的发育阶段，会逐渐自行消退。欧洲儿科泌尿外科指南强调，区分生理性和病理性包茎是首要的临床问题。[1]

“包茎”一词在日常生活中经常被滥用。父母常常担心婴儿或学龄前儿童的包皮无法完全回缩，尽管这可能是正常的。墨尔本皇家儿童医院的指南明确指出，儿童包皮无法回缩无需干预，并且与真正的瘢痕性包茎不同。[2]

包茎在临床上非常重要，因为有些病例无需治疗，而另一些病例则会导致疼痛、反复炎症、排尿困难、嵌顿包茎，以及成人性生活不适和卫生状况不佳。继发性瘢痕性包茎尤其重要，它可能与硬化性苔藓、慢性炎症和其他疾病有关。[3]

现代对这一问题的态度比几十年前更加宽容。现在人们认识到，儿童时期强行回缩包皮本身会导致瘢痕形成和继发性病理性包茎。因此，有效的治疗方法并非基于早期激进的干预，而是基于对年龄、症状、检查和保守治疗反应的正确评估。[4]

包茎不仅仅是一种局部皮肤病。在成人中，它可能是糖尿病、慢性炎症或硬化性苔藓的标志。此外，欧洲泌尿外科协会将包茎和慢性阴茎炎症列为阴茎癌的危险因素，因此，对于持续存在瘢痕、裂隙、皮肤出现白色区域以及对局部治疗反应不佳的患者，准确诊断尤为重要。[5]

下面我们将讨论关于正常与病理之间的界限在哪里、循证诊断是什么样的、局部皮质类固醇何时真正有效以及何时最好不要延迟手术治疗的现代概念。[6]

该主题的要点总结如下表所示。[7]

关键问题	现代的答案
儿童包皮无法回缩都是一种疾病吗？	不，对很多男孩来说，这是正常的发育阶段。
病理性包茎的特点是什么？	瘢痕性白色致密环，症状，对温和疗法反应不佳
每个人都需要做手术吗？	不，通常会先使用局部皮质类固醇。
尤其重要的是，不要做什么	用力向后拉包皮
当需要紧急帮助时	如果出现排尿困难、包茎嵌顿、缺血迹象和严重炎症等情况，应立即就医。

根据 ICD-10 和 ICD-11 进行编码

在国际疾病分类第十版中，包茎被归入 N47 项——“包皮过长、包茎和嵌顿包茎”。这对于临床实践非常重要，因为该项涵盖了几种密切相关的包皮疾病，医生必须在临床上加以区分，尽管在会计系统中代码可能相同。[8]

在国际疾病分类第11版中，相应的类别被指定为GB05——“包皮过长、包茎或嵌顿包茎”。世界卫生组织的浏览器界面目前并不总是方便地提供针对特定疾病的直接文本搜索，但在国际疾病分类第11版的层级结构中，该类别正是GB05。[9]

下表给出了代码的比较结果。[10]

分类	代码	姓名
国际疾病分类第十版	N47	包皮过长、包茎和嵌顿包茎
国际疾病分类第11版	GB05	包皮过长、包茎或嵌顿包茎

流行病学

包茎的流行病学取决于年龄以及它是生理性疾病还是真正的瘢痕性病变。欧洲指南指出，出生时只有少数男孩的包皮可以自由回缩，并且回缩情况会随着年龄的增长而逐渐改善。根据这些指南，到一岁末，大约 50% 的男孩可以回缩到冠状沟以外，到三岁时，大约 89% 的男孩可以回缩到冠状沟以外。[11]

然而，其他儿科临床指南对完全撤回采用了更为严格的标准，并引用了更慢的撤回速度：1 岁时约有 10% 的男孩撤回，10 岁时约有 50% 的男孩撤回，17 岁时约有 99% 的男孩撤回。这种差异并不意味着一个来源“错误”而另一个来源“正确”。它反映了不同的评估方法以及对充分撤回的定义不同。[12]

如果我们讨论的是病理性瘢痕包茎而非生理性阴茎外展受限，那么这种情况就少得多。一项人群研究显示，病理性包茎的发病率为每年每千名男孩0.4例，到15岁时，约有0.6%的男孩患有此病。这是一个重要的数据，因为它表明真正的瘢痕性病理远比日常临床实践中诊断的“包茎”少见得多。[13]

欧洲泌尿外科协会也指出，5-13岁儿童包茎的发生率估计在9%至20%之间，而到16-18岁时则下降到约1%。这种下降部分是由于包皮的自然发育，部分是由于治疗。[14]

包茎也会发生在成年人身上，尽管原因不同。一项系统评价发现，在成年男性的研究中，包茎的患病率在0.5%至13%之间，汇总风险估计值为3.4%。一项关于成人包茎的综述指出，60岁以后发病率出现第二个高峰，这与慢性炎症、硬化性苔藓、代谢紊乱和年龄相关的组织变化的作用相一致。[15]

包皮硬化性苔藓具有特殊的流行病学意义。在因医疗原因接受包皮环切术的儿童和青少年中，35%-53%的病例存在该病的组织学表现；在10岁以下的男孩中，这一比例约为17%。这意味着，在“普通瘢痕性包茎”的临床表现背后，往往隐藏着慢性炎症硬化过程。[16]

下表列出了流行病学数据摘要。[17]

指标	数据显示
出生时自由回缩	这种情况很少见。
男孩病理性包茎的发生率	发病率低，每年每千人约0.4例。
15岁时患有病理性包茎的男孩比例	约0.6%
16-18岁青少年包茎的发生率	约1%
成年男性患病率估计	平均而言，约3.4%
儿童医疗包皮环切术中切除包皮上硬化性苔藓的发生率	约35%-53%

原因

儿童和成人包茎的病因截然不同。在幼儿中，包皮无法回缩的主要原因通常是生理性的：包皮环的自然收缩以及包皮内层与龟头之间的持续粘连。这种情况并非瘢痕性疾病，通常会随着生长发育、上皮成熟和自发勃起而逐渐消退。[18]

病理性包茎是由于瘢痕形成而引起的。儿科指南强调，继发性病理性包茎最常见的原因是在包皮尚未自然活动之前反复强行回缩包皮。在微创伤部位，会形成一个致密的白色环状物，该环状物不再能自行正常伸展。[19]

另一个重要原因是炎症过程——包皮炎、包皮后炎和包皮包皮炎。反复的炎症会导致肿胀、微裂纹和瘢痕形成。在成人中，这通常伴有卫生不良、包皮下长期潮湿以及合并症，包括糖尿病，这些都会增加慢性炎症和念珠菌感染的风险。[20]

阴茎硬化性苔藓占据着特殊的地位，在泌尿外科文献中，它过去常被称为干燥性闭塞性包皮炎。这是一种慢性炎症性皮肤病，可累及包皮、龟头、尿道外口，甚至尿道本身。它常常是较大儿童和成年男性出现致密瘢痕性包茎的原因。[21]

在成人中，包茎也可能是更广泛临床表现的一部分。它通常伴有性交疼痛、勃起耐受性差、慢性皮肤刺激以及对阴茎外观的焦虑。因此，在成人中，不仅要观察包皮环，还要考虑整体情况：是否存在皮肤病、糖尿病、慢性炎症或泌尿系统并发症的迹象？[22]

风险因素

对于生理性包皮无法回缩，主要的“风险因素”仅仅是年龄。它不是一种疾病，而是一个发育阶段。然而，对于发展为病理性瘢痕性包茎而言，其他因素也很重要：机械性创伤、慢性炎症和皮肤疾病。[23]

儿童中最有据可查的可控危险因素是强行翻开包皮。欧洲和澳大利亚的指南均明确警告，不应以“训练”或“改善卫生”为由强行翻开包皮。这种做法会导致微裂纹、出血和继发性瘢痕。[24]

下一组风险因素与复发性炎症有关。反复发生的包皮龟头炎、尿液、化学刺激物、肥皂残留物、包皮下紧绷潮湿的环境以及感染等慢性刺激，都会造成有利于炎症持续和瘢痕形成的条件。儿科指南也指出，排尿时包皮持续、异常的“膨胀”会增加包皮龟头炎的风险，但这本身并不一定意味着存在梗阻。[25]

在成年男性中，糖尿病和硬化性苔藓被认为是重要的危险因素。此外，慢性包茎和阴茎炎症也被欧洲泌尿外科协会列入阴茎癌的危险因素清单。这并不意味着每个患有包茎的男性都会患上肿瘤，但确实意味着持续存在的瘢痕不能仅仅被视为“美容问题”。[26]

下表总结了病因和风险因素。[27]

病因或风险因素	为什么这很重要？
包皮因年龄增长而发育不成熟	儿童生理性外展障碍的常见原因
强制回缩	导致微创伤和疤痕
复发性龟头炎和龟头包皮炎	促进炎症和瘢痕形成
硬化性苔藓	病理性瘢痕包茎的常见原因
糖尿病	增加炎症和后天性包茎的风险
长期卫生条件差和潮湿环境	促进刺激和感染
成人慢性炎症	增加患癌风险

发病

生理性包茎的发病机制与疾病无关，而是与婴儿期的正常解剖结构有关。出生时，包皮内层通常仍部分与龟头相连，包皮环较窄。之后，随着各层逐渐分离、包皮垢的积聚和排出、组织生长以及自然勃起，包皮环逐渐扩张。[28]

欧洲指南指出，包皮扩张过程可能与多种机制有关：组织学变化、激素影响以及勃起时的机械牵拉。这就是为什么男孩自然回缩的时间差异很大的原因。有些儿童的包皮很早就开始活动，而另一些儿童的包皮则要到青春期临近时才会活动，这两种情况都可能属于正常现象。[29]

病理性包茎的发病机制不同。其主要机制是慢性炎症，并形成致密的纤维环。临床上，表现为白色、增厚、致密的环状物，回缩时无法形成正常的内层“外翻”。指南中将这种变异描述为继发性瘢痕性包茎。[30]

在硬化性苔藓中，炎症会发展为慢性硬化。皮肤变得苍白、变薄，同时质地变硬，包皮出现狭窄，尿道外口和尿道也可能受累。这就解释了为什么一些患者不仅会出现包皮回缩困难，还会出现尿流细弱、尿道口狭窄以及术后需要更长时间观察等症状。[31]

在成人中，慢性炎症循环会自我强化：包皮狭窄会损害卫生，微生物和分泌物滞留在包皮下，炎症加剧瘢痕形成，而瘢痕形成又会进一步损害组织活动度。这就是为什么如果不解决根本原因，后天性包茎往往会加重的原因。[32]

症状

包茎的主要症状是包皮无法或极难向龟头后方翻开。然而，该症状的临床意义因年龄和是否存在其他不适症状而异。如果幼童的包皮无法翻开，但没有疼痛、炎症或排尿问题，则更可能是生理性疾病。[33]

病理性包茎常引起其他症状，包括拔出阴茎时疼痛、肛裂、勃起疼痛、反复发红肿胀、异味、分泌物、反复包皮龟头炎以及卫生状况差。成年患者在性交过程中可能会感到不适，性生活质量也会下降。[34]

另一种情况是排尿时包皮“扩张”。这本身并不构成梗阻：欧洲泌尿外科协会指出，在这种情况下，尿流率检查结果可能正常，单纯的包皮扩张而无其他症状并非手术指征。然而，老年人持续、明显的包皮扩张，尤其是伴有尿流细弱和尿道瘢痕环时，就应怀疑存在病理过程。[35]

硬化性苔藓的症状通常包括致密的白色环状物、包皮难以回缩、皮肤变色，有时还会损伤尿道外口，并伴有尿流细弱的症状。而包茎嵌顿的情况则不同：包皮已经回缩并卡在龟头后方，导致迅速肿胀、疼痛，并有缺血的风险，需要紧急治疗。[36]

症状的临床指南见下表。[37]

症状	它通常意味着什么？
幼儿包皮无法回缩，但无疼痛	通常是一种生理变异
白色致密环	疑似瘢痕性病理性包茎
勃起疼痛	有症状的包茎需要评估
反复出现红肿和分泌物	可能是包皮龟头炎或其他炎症过程
尿流减弱	可能会出现瘢痕形成过程，涉及外部开口。
包皮回缩后出现肿胀和疼痛	可能的嵌顿包茎

分类、形式和阶段

最基本也是最重要的区别在于生理性包茎和病理性包茎。生理性包茎常见于儿童时期，不伴有瘢痕，且往往可自行消退。病理性包茎则伴有瘢痕，且通常无法像年龄相关的包茎外展那样自行消退。[38]

病理性包茎可根据其病因进行分类。原发性包茎是指包皮环狭窄，无明显瘢痕，但已引起症状，且其表现与正常的年龄相关特征不同。继发性或瘢痕性包茎是指包皮原本活动度较大或本应活动，但因外伤、炎症或硬化性苔藓等原因形成致密瘢痕。[39]

临床实践中，相对性包茎和重度包茎的描述有所不同。相对性包茎患者在静息状态下包皮可以部分回缩，但勃起时包皮难以完全伸展或完全伸展时会引起疼痛。重度包茎患者龟头完全无法暴露，包皮口可能小得几乎呈针尖大小。这种功能性方法常用于评估局部治疗效果的研究中，并有助于医生在保守治疗和手术治疗之间做出选择。[40]

实际上，包皮过长的严重程度是根据三个因素来评估的：包皮回缩程度、是否存在瘢痕环以及是否存在症状。决定治疗策略的是这三个因素的综合，而不仅仅是外观。生理性包皮回缩正常且无症状的儿童与存在瘢痕环、裂隙和勃起疼痛的成人，在临床上是完全不同的情况，尽管在日常生活中两者都可能被称为“包茎”。[41]

表中给出了一个方便实用的示意图。[42]

形式	主要特点	典型战术
生理	无疤痕，童年时期，无症状	观察、注意卫生、避免强行回缩
有症状但无明显粗糙疤痕	虽然有一些抱怨，但疤痕程度较轻。	局部皮质类固醇作为一线治疗
继发性瘢痕	白色致密环，有裂纹，收缩不良	硬化性苔藓的评估，通常需要手术。
与硬化性苔藓相关	硬化、色素脱失、可能出现尿道口狭窄	频繁的包皮环切术和后续随访
相对的	部分回缩是可能的，但会很痛或效果不佳。	个人可自行选择保守治疗或手术治疗
表达	头部没有外露，开口非常窄。	通常需要积极治疗。

并发症和后果

未经治疗的病理性包茎的主要并发症是慢性炎症。当包皮回缩不良且清洁不彻底时，其下方更容易保持潮湿环境并滋生微生物，从而增加复发性包皮炎和包皮龟头炎的风险。随着时间的推移，这会促进瘢痕形成，使病情形成恶性循环。[43]

第二个主要并发症是包皮嵌顿。这种情况是指包皮回缩超过龟头且无法回缩。这会导致肿胀迅速加剧、组织受压、血液供应减少以及坏死的风险。欧洲和澳大利亚的指南均将包皮嵌顿视为泌尿外科急症。[44]

第三种并发症与硬化性苔藓有关。在这种情况下，瘢痕可延伸至尿道外口并进一步进入尿道，导致尿道口狭窄和排尿问题。确诊患有硬化性苔藓的男孩在接受包皮环切术后，发生尿道口狭窄的风险高于未患此病的包茎手术患者。[45]

在成人中，包茎还会对性功能和生活质量造成其他影响：勃起疼痛、性交不适、害怕受伤、无法保持良好的卫生习惯以及心理压力。从长远来看，包茎和阴茎慢性炎症被认为是阴茎癌的危险因素。[46]

治疗后也可能出现并发症，尤其是在包皮环切术后。指南中列出了文献中各种并发症的发生率，但如果手术由医疗机构的专业人员进行，总体风险仍然很低。描述的潜在问题包括出血、感染、外观效果不佳、皮肤过多、尿道口狭窄和阴茎嵌顿。[47]

何时应该去看医生

如果包茎引起疼痛、反复炎症、出血、裂口、异味、分泌物、勃起疼痛或卫生困难等症状，则必须进行常规咨询。英国国家医疗服务体系建议，如果包皮过紧且疼痛、排尿时出血、有分泌物、异味、排尿疼痛或勃起疼痛，则应咨询医生。[48]

对于儿童而言，如果包皮先前回缩情况较好但随后恶化，出现明显的白色疤痕环，包皮明显肿胀且尿流非常细小，或者局部类固醇治疗无效，则尤其需要咨询医生。这些症状会增加病理性瘢痕形成的可能性。[49]

如果儿童或成人无法排尿，则需要紧急治疗。墨尔本皇家儿童医院明确将尿潴留视为危险信号，并认为这是需要紧急手术评估的指征。包茎嵌顿以及阴茎远端出现深色、蓝色或黑色组织也需要紧急处理。[50]

对于成人，需要进行更全面检查的具体指征包括持续性白色区域、疑似硬化性苔藓、慢性炎症、保守治疗效果不佳以及皮肤或尿道外口任何可疑病变。在这些情况下，就诊的目的不仅在于解决尿道回缩问题，还在于排除皮肤病、尿道狭窄，以及极少数情况下排除恶性肿瘤。[51]

表中给出了实际操作信号。[52]

情况	紧急
疼痛、裂纹、反复炎症	预约咨询
勃起疼痛，卫生状况差	预约咨询
白色疤痕环	需要进行现场评估。
局部应用皮质类固醇无效	需要重新评估。
无法排尿	紧急
包茎	紧急
组织呈蓝色、深色，提示缺血	紧急

诊断

包茎的诊断通常基于病史和体格检查。欧洲指南明确指出，粘连、包茎和嵌顿包茎的诊断基于体格检查，通常不需要特殊检查或复杂的诊断仪器。医生的主要目标是确定病情是生理性的还是瘢痕性病变。[53]

第一步，医生会询问患者出现问题的年龄、包皮活动度是否曾经更大、是否存在疼痛、炎症、排尿困难、勃起疼痛、包茎嵌顿、过去是否尝试过强行翻开包皮以及伴随的其他疾病。此外，医生还会询问成年患者是否患有糖尿病、慢性皮肤刺激、性交不适以及反复感染。[54]

第二步是进行检查。生理变异型中，没有瘢痕，轻轻牵拉时，内层叶似乎会从狭窄的环状结构中向外“翻转”。病理变异型中，可见白色、致密、纤维化且增厚的环状结构；内层叶不会“突出”；可能出现裂纹和皮肤病变。此外，还会评估粘连、系带过短、尿道外口以及可能存在的隐匿性阴茎迹象。[55]

在步骤 3 中，需要决定是否需要进行进一步检查。在大多数典型情况下，不需要。如果出现发热和细菌感染迹象，儿科指南建议进行尿培养以排除合并的尿路感染。在急性炎症的情况下进行检查时，不建议强行回缩包皮，因为这会增加包茎嵌顿的风险。[56]

在步骤 4 中，将进行组织学检查。如果因怀疑硬化性苔藓而进行包皮环切术，欧洲指南建议对切除的包皮进行组织病理学检查，因为临床上很难将这种情况与“单纯性”瘢痕性包茎区分开来，而且确诊会影响后续的随访。[57]

在第 5 步，仪器诊断将有选择地而非常规地使用。排尿时包皮扩张这一事实本身并不能证明存在梗阻，尿流率检查结果也可能正常。但是，如果尿流较弱、怀疑尿道口狭窄、尿道受累、伴有泌尿系统畸形或反复感染，则应根据具体情况扩大检查范围。[58]

下表给出了分步诊断方案。[59]

步	评估的内容是什么？	对解决方案而言，什么最重要？
1	问题的年代和历史	这使我们能够将发展规范与习得过程区分开来。
2	检查包皮	是否存在疤痕环
3	症状	疼痛、炎症、排尿、勃起
4	皮肤病的迹象	疑似硬化性苔藓
5	根据适应症进行检测	尿培养用于检测发热和感染
6	术后组织学检查	如果怀疑患有硬化性苔藓，这一点很重要。
7	进一步泌尿科评估	对于血流不畅、复发和并发症，这是必要的。

鉴别诊断

第一个也是最常见的错误是将包茎与包皮与龟头粘连混淆。包皮粘连通常可以部分回缩，尿道外口可见，这种情况本身被认为是生理发育。欧洲指南特别强调，包茎和粘连并非同一回事。[60]

第二类重要病症包括隐匿性阴茎、埋藏性阴茎和“嵌顿性”阴茎，以及包皮过大。这些病症可能与包茎相似，因为包皮看起来狭窄，龟头难以辨认。然而，问题不仅在于包皮环，还在于周围组织的结构。患者排尿时的照片或视频有时有助于鉴别诊断。[61]

第三组包括炎症性疾病。包皮龟头炎、包皮龟头炎、念珠菌感染、刺激性皮炎和硬化性苔藓可引起包皮发红、疼痛、肿胀、皲裂和继发性狭窄。了解包茎是原发性疾病还是仅仅是皮肤病的后果非常重要。[62]

在成人中，鉴别诊断包括包皮系带过短、尿道口狭窄、尿道狭窄、阴茎慢性炎症性皮肤病，以及罕见的阴茎癌。如果患者出现致密浸润区、溃疡、持续出血或可疑病变，则在进行全面评估之前，应质疑“单纯性包茎”的诊断。[63]

治疗

治疗首先要正确回答一个关键问题：具体病例是否需要治疗？生理性包茎和无症状儿童的生理性粘连无需治疗。欧洲泌尿外科医师协会明确建议等待无症状粘连在青春期前自行消退，并将无症状的包皮无法回缩视为正常变异，而非手术指征。[64]

对于任何非紧急情况下的阴茎畸形，首要的真正治疗步骤是保持良好的卫生习惯并避免创伤性行为。无论是为了“发育”还是为了清洁，都不应强行翻开包皮。在包皮能够自然活动之前，护理时应轻柔。一旦包皮能够轻松翻开，清洁时应轻柔地将包皮复位至龟头，以避免包茎嵌顿。[65]

如果包茎有症状但未出现严重的瘢痕，则局部皮质类固醇被认为是首选治疗方法。欧洲指南建议使用浓度为 0.05%-0.1% 的药物，每日两次，持续 4-8 周；而墨尔本皇家儿童医院建议，对于病理性包茎，可先试用 0.05% 倍他米松，每日 2-3 次，持续 2-4 周，如果疗效良好，则可延长至 6-12 周。[66]

涂抹技巧至关重要。产品应精准地涂抹在狭窄的环状皮肤上，并轻轻牵拉，而不是随意涂抹在皮肤上。疗程结束后，如果可能，最好继续每天轻轻牵拉，以降低复发风险。欧洲指南强调，疗效主要取决于正确的涂抹方法，而不仅仅是药膏的品牌。[67]

局部治疗的证据基础足以支持临床实践。2024 年更新的 Cochrane 系统评价发现，与安慰剂或不治疗相比，局部使用皮质类固醇可能增加包茎在 4-8 周内完全缓解、部分改善以及 6 个月或更长时间后长期完全缓解的可能性。尽管由于各研究间的异质性，证据质量被评为低，但未发现不良事件显著增加。[68]

就疗效而言，并非一定要选择效力最强的药物。2024 年的一项网络荟萃分析表明，低效和中效外用皮质类固醇的疗效可与高效剂型相媲美。这有利于临床实践，因为医生可以根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，并降低长期使用导致局部皮肤萎缩的风险。[69]

保守治疗的局限性也应牢记。包皮与龟头之间的粘连对皮质类固醇激素大多无反应，因为与其说是包皮环变窄，不如说是解剖组织粘连。如果怀疑是硬化性苔藓，局部治疗的效果也可能较差，而且长期过量使用皮质类固醇激素可能导致局部皮肤变薄和皮肤脆弱性增加。[70]

对于复发性包皮龟头炎、局部治疗无效的症状性包茎以及硬化性苔藓，可考虑手术治疗。欧洲指南明确指出，单纯的排尿时包皮“膨胀”而无其他问题本身并非手术指征。然而，对于硬化性苔藓和难治性瘢痕，包皮环切术被认为是首选方法。[71]

并非所有手术都需要完全切除包皮。存在保留包皮的手术，主要是包皮成形术，其目的是扩大包皮环并保留包皮。已描述了多种技术，包括背侧切口、部分包皮环切术、Y 成形术、Z 成形术和三叉戟形包皮成形术。它们的主要优点是保留组织，而主要缺点是复发的风险。[72]

完全包皮环切术仍然是外科治疗的金标准，尤其适用于成人和硬化性苔藓患者。它能可靠地去除狭窄的包皮环，防止复发，同时减少慢性炎症的发生。然而，它仍然是一种存在潜在并发症的手术：出血、感染、疼痛、尿道口狭窄、包皮过多或过少、外观效果不佳，以及极少数情况下出现阴茎嵌顿。[73]

患有硬化性苔藓的男孩术后需要更长时间的随访，因为即使包皮切除后，尿道口狭窄仍可能出现或持续存在。欧洲指南估计，确诊患有硬化性苔藓的男孩在包皮环切术后发生尿道口狭窄的风险约为 20%，这明显高于未诊断为硬化性苔藓的患者。[74]

一些较新的、创伤较小的方法主要在成人中进行研究。2024 年的一篇综述描述了激光包皮环切术、各种用于同时切开和止血的器械以及硅胶扩张系统（例如 PhimoStop）。这些方法在手术时间、疼痛程度和患者满意度方面似乎很有前景，但证据质量仍然不如标准手术，因此不能取代标准手术成为首选治疗方案。[75]

对于患有硬化性苔藓的成年人，目前正在讨论一些二线治疗方案，例如强效局部皮质类固醇，以及一些文献中提到的富血小板血浆注射。然而，这些方法仍然局限于特定人群，对于严重瘢痕，包皮环切术仍然是最可靠的解决方案。因此，不应将新技术视为“默认最佳方案”，而应将其视为经过严格筛选的患者和经验丰富的医疗中心的备选方案。[76]

治疗策略概述见下表。[77]

治疗方法	何时使用	优点	限制
观察	生理性无症状变异	避免不必要的治疗	需要向家属做出适当的解释。
温和的卫生	致所有患者	预防损伤和炎症	不能去除疤痕
局部皮质类固醇	症状性包茎，无粗糙瘢痕或作为一线治疗	成功率高，副作用少	可能复发
包皮成形术	某些情况下，人们希望保留包皮	组织保存	复发风险较高
完全包皮环切术	疤痕抵抗性包茎、硬化性苔藓、复发性龟头包皮炎	消除狭窄最可靠的方法	运营风险
紧急手动减震	包茎	保护组织和血液流动	如果这种方法无效，则需要进行手术。
新型设备和激光技术	主要为成年人，设有独立中心	手术时间短，早期效果好	目前证据有限

预防

首要的预防措施是避免包皮损伤。这意味着避免对婴幼儿强行回缩包皮，避免为了“促进发育”而进行粗暴的操作，以及避免将日常卫生护理变成对包皮组织的过度拉伸。强行回缩是导致继发性瘢痕性包茎最可预防的途径之一。[78]

第二项措施是保持符合年龄的卫生。在包皮能够自由活动之前，无需进行深度清洁。一旦包皮开始容易翻开，儿童或成人应在洗澡时轻柔地清洗该区域，并确保将包皮翻回龟头。这种方法可以降低炎症和包茎嵌顿的风险。[79]

第三项措施是及时治疗皮肤和包皮的炎症性疾病。复发性包皮炎、念珠菌感染、刺激性皮炎和硬化性苔藓不容忽视，因为它们常常使病情从功能性转为瘢痕性。对于成人，纠正伴随的代谢问题，特别是糖尿病，也十分重要。[80]

第四项措施是及早识别预警信号。如果包皮回缩性不如以前，出现白色环状物、裂口、尿流细弱或反复发炎等情况，最好立即就医检查。预防并发症的关键不在于“等待”，而在于及时从观察过渡到治疗。[81]

预报

儿童生理性包茎的预后通常非常好。相当一部分男孩的包皮无需手术即可逐渐活动，包皮无法回缩的症状也会随着病情的自然发展而消失。因此，现代指南强调在没有症状的情况下采取观察等待的策略。[82]

对于无明显瘢痕的症状性包茎，预后通常也较好，因为局部应用皮质类固醇激素可显著改善临床症状。据欧洲泌尿外科协会统计，此类疗法的成功率超过 80%，Cochrane 系统评价也表明，与不治疗相比，该疗法可显著提高症状改善的可能性。然而，包茎仍有可能复发，指南估计其复发率高达 17%。[83]

瘢痕性病理性包茎，尤其是伴有硬化性苔藓的包茎，其预后取决于及时诊断和综合治疗。包皮环切术通常能可靠地解决狭窄问题，但如果确诊为硬化性苔藓，则患者可能需要更长时间的观察，因为存在尿道口狭窄和更远端尿道受累的风险。[84]

对于成人患者，如果能找出根本病因并选择合适的治疗方法，预后通常良好。然而，长期瘢痕形成、慢性炎症以及忽视可疑的皮肤变化会损害生活质量并增加患癌风险。因此，良好的预后并非主要取决于手术本身，而是取决于必要的正确诊断和监测。[85]

常问问题

儿童包茎一定是疾病吗？

不。对于许多幼童来说，包皮无法回缩是正常的发育阶段，除非出现疼痛、炎症或泌尿问题，否则无需治疗。[86]

每天都需要给孩子翻包皮吗？

不建议强行牵拉，因为这可能导致微创伤和继发性瘢痕性包茎。[87]

药膏什么时候才真正有效？

对于无严重瘢痕的症状性包茎，局部皮质类固醇疗效最佳，通常用作一线治疗方法。根据 Cochrane 综述，与不治疗相比，局部皮质类固醇可提高包茎完全或部分缓解的可能性。[88]

瘢痕性包茎是否可以避免手术治疗？

有时可以尝试保守治疗，但对于严重的瘢痕、药膏疗效不佳、复发性包皮龟头炎，尤其是硬化性苔藓，通常需要手术治疗。[89]

排尿时包皮肿胀是否需要手术治疗？

不一定。单纯的胀气可能是生理性的，并不能证明存在梗阻。如果伴有其他症状、瘢痕、复发性龟头炎或治疗效果不佳，则应考虑手术治疗。[90]

什么是包茎嵌顿？它为什么危险？

这种情况是指包皮回缩后卡在龟头后面，导致肿胀，并可能阻断组织血液供应。这是一种泌尿外科急症。[91]

包茎与糖尿病有关吗？

是的，尤其是在成年男性中。后天性包茎可能伴有慢性炎症和代谢紊乱，包括糖尿病。[92]

包茎会增加患阴茎癌的风险吗？

是的，慢性炎症和硬化性苔藓合并瘢痕形成被认为是一种风险因素。但这并不一定意味着一定会发展成癌症，但持续存在的瘢痕需要仔细评估。[93]

专家要点

欧洲泌尿外科协会小儿泌尿外科专家组成员、教授克里斯蒂安·拉德迈尔 (Christian Radmayr) 表示：“欧洲指南的主要实践论点是，儿童无症状的包皮无法回缩通常是一种生理状况，而皮质类固醇软膏应作为有症状包茎的一线治疗方法。这一论点尤为重要，因为它反对过早手术和创伤性‘促进’包皮‘发育’的过时做法。[94]

格拉迪斯·莫雷诺 (Gladys Moreno) 是 2024 年 Cochrane 协作网关于局部皮质类固醇治疗男孩包茎的最新研究报告的作者。她发现，与安慰剂或不治疗相比，局部皮质类固醇可提高包茎完全或部分缓解的可能性，且通常不会显著增加不良反应。这一发现的实际意义在于，如果使用得当，许多儿童在转诊手术前，有必要接受一个完整的局部治疗疗程。[95]

2024 年，Edoardo Rosato 在一篇关于成人包茎治疗的综述中总结道，成人包茎的治疗应个体化：对于轻度病例，可以采用保守治疗方法，但包皮环切术仍然是手术的金标准，而根据现有证据，新的器械和微创技术应被视为有前景的替代方案，但不能等同于手术。[96]

结论

包茎并非单一疾病，而是一系列临床表现：从儿童正常的、与年龄相关的包皮无法回缩，到成人的瘢痕性硬化。治疗此类患者的主要错误在于未能区分生理性包茎和病理性包茎，要么治疗不必要的部分，要么反过来，长期低估瘢痕性疾病的严重程度。[97]

现代循证方法如下：对于无症状的生理性包茎病例进行观察；对于无严重瘢痕的有症状包茎，采用局部皮质类固醇治疗；对于瘢痕性包茎、复发性包皮龟头炎、硬化性苔藓以及保守治疗无效的病例，则转诊至手术治疗。这种方法既避免了不必要的手术，又确保了真正需要干预的病例不会被遗漏。[98]

对于家属和患者而言，最实用的建议很简单：避免包皮受到外伤，不要将与年龄相关的正常现象与疾病混淆，如果出现疼痛、瘢痕、尿路功能障碍或反复炎症，不要延误检查。这种谨慎而及时的策略在今天被认为是最佳的。[99]