半月板损伤：原因、症状、诊断和治疗

半月板是新月形的纤维软骨结构，切面呈三角形。半月板厚缘向外，与关节囊融合，薄缘向内。半月板上表面凹陷，下表面近乎平坦。

半月板充当膝关节的减震器，减轻关节内的冲击负荷，并保护透明关节软骨免受创伤。半月板通过改变形状并在关节腔内移动，确保股骨和胫骨关节面的贴合。腘肌束和半膜肌束靠近半月板，促进其在关节内运动。由于半月板与外侧韧带相连，半月板可以调节这些韧带的张力。

内侧半月板的周长大于外侧半月板的周长。外侧半月板角之间的内距比内侧半月板短两倍。内侧半月板的前角附着于胫骨关节面前缘的髁间窝前部。外侧半月板的附着点位于稍后方，在前交叉韧带远端附着点的前方。内外半月板的后角均附着于胫骨后髁间窝，位于髁间隆起结节的后方。

内侧半月板外表面与关节囊紧密连接，中部与内侧副韧带深束紧密连接。其活动性较外侧半月板差。外侧半月板仅在其角部区域与关节囊紧密连接。外侧半月板中部与关节囊融合较松。腘肌腱穿过后角过渡区进入外侧半月板体部。此时，半月板与关节囊分离。

正常半月板表面光滑，边缘薄而锐利。半月板血供不足。血管位于前角、后角以及关节囊旁区，即靠近关节囊的区域。血管经半月板关节囊连接处进入半月板，距半月板边缘不超过5-6毫米。

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半月板损伤的流行病学

膝关节半月板撕裂占所有闭合性膝关节损伤的60-85%。

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半月板损伤的症状

如果内侧半月板后角存在不完全纵向损伤，目视检查无法发现特征性变化。为了发现损伤，可使用关节镜钩检查半月板的上下表面。如果半月板厚度存在间隙，探针尖端会掉入间隙中。如果半月板出现瓣状撕裂，其瓣状撕裂可能向后内侧部分或内侧侧弯曲，或向半月板下方弯曲。在这种情况下，半月板边缘看起来增厚或圆润。如果损伤发生在半月板体与后角的过渡处，拉动位于关节囊旁区域的钩子时，可以检测到半月板的病理性移动。如果半月板出现“喷壶柄”状撕裂，撕裂的中央部分可能被夹在髁之间或发生显著移位。在这种情况下，撕裂的周边区域看起来很窄，边缘呈垂直或倾斜状。

半月板的退行性改变是年龄相关变化的结果。它们表现为组织磨损和软化，并伴有关节软骨完整性的破坏。在长期慢性退行性半月板中，其组织呈现暗黄色，并且半月板的游离缘磨损。半月板退行性撕裂可能没有临床症状。退行性撕裂，例如半月板的水平分层，通常与斜向或瓣状撕裂同时出现。外侧半月板呈圆盘状，其特征是边缘异常宽阔。如果半月板完全覆盖胫骨外侧髁，则可能被误认为是小腿的关节面。使用关节镜钩可以将半月板与覆盖胫骨的透明软骨区分开来。与关节软骨不同，当探针沿着半月板表面滑动时，它会以波浪状的方式变形。

半月板损伤的分类

半月板撕裂有不同的分类。主要的半月板损伤包括：前角撕裂、横向或放射状撕裂、半月板体完全或部分撕裂、纵向瓣状撕裂、纵向“壶柄状”撕裂、关节囊旁撕裂、后角撕裂、水平撕裂。

外侧和内侧半月板的损伤在很多方面相似，内侧半月板的损伤通常以纵向撕裂和瓣状撕裂为主，而外侧半月板的损伤则以横向撕裂和纵向撕裂为主。内侧半月板损伤的发生率是外侧半月板的3-4倍。通常情况下，两侧半月板同时撕裂，但临床表现以其中一侧损伤为主。绝大多数撕裂发生在半月板后角。通常，斜向撕裂或瓣状撕裂发生于此。其次是纵向撕裂。如果半月板移位，较长的纵向撕裂可能会发展成“喷壶柄”状撕裂。内侧半月板后角的水平夹层撕裂常见于30-40岁的患者。以上所有撕裂均可与斜向撕裂或瓣状撕裂同时发生。外侧半月板则以横向（放射状）撕裂更为常见。半月板撕裂部分虽然与前角或后角保持连接，但经常发生移位并卡在股骨和胫骨的髁之间，造成关节阻塞，表现为运动（伸展）突然受限、急性疼痛和滑膜炎。

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半月板损伤的诊断

半月板损伤的诊断基于以下症状。

• 拜科夫症状。胫骨弯曲90度，用手指按压关节间隙区域时，膝关节会出现剧烈疼痛；如果胫骨持续受压并伸展，疼痛会加剧，因为在伸展过程中，半月板会贴在手指按压的固定组织上。屈曲时，半月板向后移动，压力减小，疼痛消失。
• 查克林症状。内侧半月板损伤会导致肌张力降低，股四头肌内侧头营养不良。当大腿肌肉在股四头肌内侧头的背景下紧张时，可以观察到缝匠肌明显的紧张。
• 阿普利症状。旋转小腿和屈曲关节至90°时，膝关节疼痛。
• 兰德氏症状，又称“手掌”症状。患者患侧膝关节无法完全伸直。结果，膝关节与沙发平面之间形成“间隙”，而健侧则不存在这种间隙。
• 佩雷尔曼症状，又称“楼梯症状”。下楼梯时膝关节疼痛，且感觉不稳。
• 斯泰曼氏症状。胫骨外旋时，膝关节内侧出现剧烈疼痛；当胫骨弯曲时，疼痛感向后移动。
• 布拉加达症状。腿部内旋时疼痛，持续屈曲时疼痛会放射至背部。
• 麦克默里症状：膝关节明显屈曲，胫骨旋转（向内或向外）及逐渐伸展时，膝关节相应部位出现疼痛。
• “钩状”症状，又称克拉斯诺夫症状。行走时感到恐惧和不确定，感觉关节内有异物干扰。
• 特纳征。膝关节内表面皮肤感觉减退或麻木。
• 贝勒症状：当半月板受损时，向后走会加剧关节疼痛。
• 德杜什金-沃夫琴科综合征。伸直腿部，同时用手指从前方按压外侧或内侧髁的突出部位，会导致受伤侧疼痛。
• 梅克氏征。用于鉴别诊断内侧和外侧半月板损伤。患者站立，双腿膝关节微屈，身体交替向一侧和另一侧转动。如果膝关节向内转动（相对于疼痛的腿）时出现疼痛，则提示内侧半月板损伤；如果膝关节向外转动时出现疼痛，则提示外侧半月板损伤。
• 盖杜科夫综合征。膝关节内存在积液。胫骨最大屈曲时，上部皱襞区域横向冲击传递更清晰（与未受损关节相比）。
• 佩拉症状。患者双腿交叉时按压膝关节会引起剧烈疼痛。
• Rauber 征。如果半月板存在旧损伤，则胫骨上缘会出现外生骨疣。
• 哈吉斯塔莫夫综合征。当胫骨在膝关节处屈曲到最大限度时，褶皱受到压缩，腔内的液体会移动到关节前部，并在髌韧带两侧形成小突起。

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半月板损伤的治疗

据W. Hackenbruch介绍，在过去15年中，关节镜下半月板切除术已成为治疗半月板损伤的“金标准”。关节镜技术可以检测、精确判断和分类半月板损伤的类型。关节镜介入治疗的低创伤性使其住院时间显著缩短，远低于开放手术。此前，开放手术只能切除部分半月板。而目前的内窥镜手术可以进行部分半月板切除术，即使用特殊器械切除受损的半月板部分，同时保留半月板功能性边缘，这对于维持正常的关节生物力学和稳定性至关重要，有助于预防关节病的发展。

对于处于损伤急性期的年轻患者，关节镜检查可以进行半月板缝合。进行半月板缝合的最重要因素是损伤的定位。位于血液供应区的半月板周边部分破裂的愈合速度比位于无血管区的中央部分破裂的愈合速度更快。

关节镜手术使我们能够重新思考术后康复的开始时机和持续时间。关节镜手术后，肢体早期负重、关节活动早期发展以及早期恢复专业活动是可能的。