白蛋白：输注白蛋白

最重要的血浆蛋白是白蛋白，其溶液在外科手术中被广泛使用。经验表明，对于低血容量和中毒引起的危重情况，使用白蛋白溶液是输血治疗的“金标准”。

白蛋白是一种分子相对较小的蛋白质，其分子量在66,000-69,000道尔顿之间。它易于与阴离子和阳离子结合，这决定了其具有较高的亲水性。计算表明，每克白蛋白会将18-19毫升水从组织间质吸引到血管内。在实际操作中，由于输注白蛋白存在“毛细血管渗漏”现象，通常无法达到这样的效果。

正常情况下，成人体内白蛋白含量为35-50克/升，占总蛋白的65%。白蛋白在肝脏中选择性合成，合成速率为每日每公斤体重0.2克。40%的白蛋白存在于血管床中，其余60%存在于间质和细胞内。同时，正是这40%的白蛋白决定了血浆胶体渗透压的80%。

白蛋白不仅在维持血浆胶体渗透压方面发挥着至关重要的作用，还在体内发挥着运输和解毒功能。它参与胆红素、激素、氨基酸、脂肪酸、矿物质等内源性物质的运输，并结合进入体内的外源性毒性物质。由于含有巯基，白蛋白能够结合并清除血液中的自由基。此外，它还能加速抗原抗体反应，促进抗体在红细胞膜表面凝集。白蛋白作为血液缓冲系统的一部分，在调节酸渗透平衡方面发挥着重要作用。

单位时间内，约有三分之一到一半的肝细胞参与白蛋白的合成。激素（胰岛素、可的松、睾酮、促肾上腺皮质激素、生长因子和甲状腺激素）能够增加肝细胞白蛋白的合成速度，而应激状态、脓毒症、饥饿、高温和衰老会减慢这一过程。合成的白蛋白在两分钟内进入血液循环。白蛋白的半衰期为6至24天，平均为16天。由于人体内三个空间（血管内、间质和细胞内）处于动态平衡，血管内白蛋白池以4.0-4.2克/（公斤·天）的速率与血管外池不断交换。

白蛋白在体内发挥着多种功能，这是其用于治疗各种病症的基础。人们常常高估了通过输注不同浓度的供体白蛋白溶液来纠正接受者血液中白蛋白水平的可能性，同时低估了白蛋白缺乏的风险以及通过多次（而非单次！）输注白蛋白溶液来纠正白蛋白缺乏的必要性。

在外科手术中使用白蛋白的主要适应症：

• 急性大量失血；
• 血浆白蛋白水平降至25克/升以下；
• 血浆胶体渗透压低于15毫米汞柱。制备不同浓度的白蛋白溶液：5%、10%、20%、25%、
• 有50、100、200和500毫升四种规格包装。只有5%白蛋白溶液为等渗（约20毫米汞柱），其他浓度的白蛋白均视为高渗。

急性大量失血的最佳治疗方案是5%白蛋白溶液。但如果急性大量失血的输血治疗开始较晚或失血量较大，且有失血性低血容量性休克征象，则建议在一侧静脉输注20%白蛋白，同时在另一侧静脉输注生理盐水，这对于稳定血流动力学紊乱具有显著优势。

是否需要重复输注白蛋白以及使用时间取决于医生在启动白蛋白治疗时设定的目标。通常，目标是维持胶体渗透压在20毫米汞柱，或血浆白蛋白浓度在25±5克/升，相当于总血液蛋白浓度在52克/升。

在各种休克类型以及没有明显低血容量和胶体渗透压急剧下降的情况下，使用高渗白蛋白溶液是否合适，这一问题尚未最终解决。一方面，白蛋白能够快速提高血浆胶体渗透压并减少肺间质腔内液体量，这在预防和治疗“休克肺”或成人呼吸窘迫综合征方面发挥了积极作用。另一方面，即使是健康个体，高渗白蛋白溶液的输注也会使其经毛细血管渗漏至间质腔的白蛋白量增加5%至15%，并且在肺泡受损的情况下，这种现象会加剧。同时，还观察到通过淋巴从肺实质中清除蛋白质的速度下降。因此，输注白蛋白的“胶体渗透压效应”会因白蛋白在间质空间的重新分布和积聚而迅速“失效”，从而导致间质性肺水肿的发生。因此，在胶体渗透压正常或略低的情况下，输注高胶体渗透压白蛋白溶液治疗休克时应格外小心。

患有动脉高血压、严重心力衰竭、肺水肿和脑出血的患者禁用白蛋白溶液，因为循环血浆量增加可能会加重这些病理状况。对蛋白质制剂有过敏史的患者也应拒绝开具白蛋白制剂。

使用白蛋白制剂后出现的反应很少见。白蛋白的副作用通常是由于对外来蛋白质过敏，表现为高热、寒战、荨麻疹或风疹，较少见的是低血压。低血压是由于白蛋白中含有激肽释放酶前激活剂，当输注过快时，其降压作用会更加明显。副作用早期出现于输血开始后两小时内（使用20-25%白蛋白溶液时更常见），晚期出现于输血后1-3天。

国产白蛋白溶液应在4-6°C冰箱中保存，国外白蛋白制剂无需此步骤。所有白蛋白溶液均需静脉输注。如需稀释，可用0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖水溶液稀释。白蛋白溶液需单独给药，不得与蛋白水解物或氨基酸溶液混合。白蛋白制剂可与血液成分、标准盐溶液和碳水化合物溶液兼容。成年患者白蛋白溶液的输注速度通常为2 ml/min。在严重低血容量（休克原因）的情况下，输注白蛋白的量、浓度和速度必须根据具体情况进行调整。这些参数很大程度上取决于输血治疗的反应。

输血技术不当也可能导致循环超负荷。输注的白蛋白溶液浓度越高，输注速度越慢，并且应更仔细地监测受血者的状态。输注溶液浓度越高，发生不良反应的风险就越大，尤其是在患者存在免疫复合物病理或过敏倾向的情况下。

循环超负荷通常在输血期间或输血后立即发生，其特征包括呼吸困难、心动过速、血压升高、肢端发绀，并可能出现肺水肿。治疗包括停止输血，给予利尿剂（静脉注射）、经鼻或面罩吸氧，并抬高患者头端位置。有时，医生会采用放血疗法，放血量可达250毫升。如果无效，患者将被转入重症监护病房。

过敏症状可通过肌肉注射或静脉注射抗组胺药治疗。如果出现对白蛋白的过敏性输血反应，则应停止输血，吸氧并静脉注射生理盐水，同时皮下注射0.3-0.5毫升1:1000浓度的肾上腺素溶液。肾上腺素可再次注射两次，间隔20-30分钟。如果出现支气管痉挛，可使用优茶碱、阿托品、泼尼松龙。如果治疗无效，应紧急转入重症监护病房。

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