脂溢性皮炎和头皮屑

脂溢性皮炎是一种慢性复发性皮肤病，发生在脂溢性区域和大褶皱处，表现为红斑鳞状皮疹和毛囊丘疹鳞状皮疹，是腐生微生物群激活的结果。

[ 1 ]

脂溢性皮炎的病因是什么？

脂溢性皮炎是由亲脂性酵母样真菌卵形糠秕孢子菌（马拉色菌）在毛囊口中增殖引起的。这种真菌腐生于皮脂腺丰富的皮肤区域。在健康人群中，其分离率为78%至97%。然而，当皮肤表面的生物保护系统发生某些变化时，卵形糠秕孢子菌会获得有利的繁殖条件，并表现出致病真菌的特性。导致脂溢性皮炎的内源性因素包括脂溢性皮炎、内分泌疾病（糖尿病、甲状腺疾病、皮质醇增多症等）。任何病因的免疫抑制在脂溢性皮炎以及其他由机会性酵母样真菌引起的疾病的发病机制中都起着重要作用。因此，脂溢性皮炎是HIV感染的早期标志。其症状通常在特应性皮炎患者严重躯体疾病、激素紊乱的背景下出现。

脂溢性皮炎的症状

根据炎症过程的位置和严重程度，脂溢性皮炎可分为几种临床和地形类型：

1. 头皮脂溢性皮炎：
   • “干性”类型（单纯性头皮屑）；
   • “油性”类型（硬脂或蜡状头皮屑）：
   • “炎症”（渗出）类型。
2. 面部脂溢性皮炎，
3. 躯干和大褶皱处的脂溢性皮炎
4. 全身性脂溢性皮炎。
5. 头皮脂溢性皮炎
6. 干性（单纯性头皮屑）或干燥性糠疹

头皮屑是一种慢性头皮病变，其特征是角化不全鳞屑的形成，但无炎症迹象。在这些病例中，例如鱼鳞病，鳞屑是皮疹的主要表现。头皮屑的出现是头皮脂溢性皮炎发展的最早迹象。

头皮屑表现为小灶，主要见于枕顶区，但可迅速蔓延至整个头皮。病变边界不清。无脂溢性皮脂腺增生和分泌旺盛的特征。脱屑呈麸皮状，鳞屑干燥、松散、呈灰白色，易与皮肤表面分离，弄脏头发和外衣。头发也干燥。通常无炎症现象和主观不适。

“脂肪”型，或称脂肪样糠疹

油性（硬脂性或蜡质）头皮屑是在皮脂分泌增多的背景下出现的，因此鳞屑外观油腻，呈淡黄色，粘连在一起，比干性头皮屑更牢固地附着在皮肤上，并可形成层状。鳞屑通常以大片状从皮肤表面脱落。头发看起来油腻。还可能出现瘙痒、红斑和表皮脱落。

炎症或渗出型

头皮上出现鳞状红斑，轻度浸润，并形成边界清晰的黄粉色斑点状斑块皮疹。这些皮疹可融合形成大面积银屑病样皮损，几乎覆盖整个头皮。在额头和太阳穴，皮损边缘清晰，略微隆起，位于发际线下方，呈“脂溢性冠状”。皮损表面覆有干燥的麸皮状或油性鳞屑。患者会感到瘙痒。

部分患者的皮损表面出现浆液性或乳状鳞状痂皮，颜色为黄灰色，有难闻的气味，去除后露出湿润的表面。

病变常从头皮蔓延至额头、颈部、耳廓及腮腺区域。耳廓后皱褶处可出现深而痛的裂痕，有时区域淋巴结肿大。

面部脂溢性皮炎

眉毛内侧、鼻梁和鼻唇沟均受累。可见大小和形状各异的瘙痒、斑点状、斑块状、片状、粉黄色斑点。皱褶处可能出现疼痛性裂纹和层状鳞屑性痂皮。面部皮疹通常伴有头皮和眼睑病变（边缘性睑缘炎）。男性胡须区域和下巴上也可能出现浅表毛囊性脓疱。

躯干脂溢性皮炎

皮损位于胸骨，肩胛间区，沿脊柱方向。皮疹表现为淡黄色或粉棕色的毛囊性丘疹，覆有油腻的鳞屑性痂皮。由于丘疹向周围生长融合，形成浸润性较弱的病灶，病灶轮廓清晰，呈大扇贝形或椭圆形，中心颜色较浅，覆有细腻的麸皮状鳞屑。病灶周围可见新鲜的深红色毛囊性丘疹。由于中心消退，一些斑块可呈现环状、花环状轮廓。

在大面积皮肤褶皱处（腋窝、腹股沟、肛门生殖器、乳腺下、肚脐区域），脂溢性皮炎表现为边界清晰的红斑或斑块，颜色从带淡黄色的粉红色到深红色，表面剥落，有时覆盖着疼痛的裂缝和鳞状痂。

全身脂溢性皮炎

脂溢性皮炎病灶面积增大且相互融合，部分患者可发展为继发性红皮病。皮肤呈亮粉色，有时带黄色或褐色，水肿，皱褶明显，可见裂纹和剥脱性皮损。可见小泡形成、渗出（尤其是在皮肤褶皱处）和鳞状痂皮层。化脓性和念珠菌性菌群常合并存在。患者可能出现剧烈瘙痒和体温升高。脂溢性皮炎可伴有多发性腺炎，导致患者全身状况恶化，需要住院治疗。

脂溢性皮炎病程呈慢性且反复发作，冬季病情加重，夏季几乎完全缓解。非HIV感染相关性脂溢性皮炎通常症状较轻，仅影响皮肤的局部区域。HIV感染相关性脂溢性皮炎的特点是病程加重且易于扩散，躯干皮肤广泛受损，皱褶较大，出现非典型表现的毛囊性脓疱（如斑块性湿疹），全身性脂溢性皮炎发病率高，对治疗有抵抗力，复发频繁。

脂溢性皮炎的并发症

脂溢性皮炎可能因以下情况而变得复杂：湿疹，继发感染（念珠菌属的酵母样真菌，链球菌），对物理和化学刺激物的敏感性增加（高温，某些合成纤维，外用和全身用药）。

脂溢性皮炎的诊断基于其特征性的临床表现。鉴别诊断应包括脂溢性银屑病、过敏性皮炎、口周皮炎、脂溢性丘疹性梅毒、光滑皮肤真菌病、红斑狼疮、临床性角化病、鱼鳞病、面部瘢痕性红斑、面部和头皮淋巴瘤表现、头皮链球菌病以及其他多种皮肤病。如果皮损仅局限于头皮，还需注意头虱。

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

脂溢性皮炎如何治疗？

在治疗每位脂溢性皮炎患者时，应主要注意确定脂溢性皮炎发病机制中个体重要的因素，并在可能的情况下纠正这些因素。

脂溢性皮炎的病因治疗包括系统性使用作用于卵形丙酸杆菌（P. ovale）的外用抗真菌药物。这些药物包括酮康唑（Nizoral）及其他唑类衍生物，例如克霉唑（Clotrimazole、Canesten、Candid 等）、咪康唑（Daktarin）、联苯苄唑（Mikospor）、益康唑（Pevaryl 等）、异康唑（Travogen）等、特比萘芬（Lamisil 等）、乙醇胺（Batrafen）、阿莫罗芬衍生物、锌制剂（Curiosin、Regecin 等）、硫及其衍生物（二硫化硒、硫酸二硒等）、焦油、鱼石脂。这些杀菌药物用于治疗光滑皮肤和皮肤褶皱处的脂溢性皮炎，其剂型包括乳膏、软膏、凝胶和气雾剂。当发生化脓性感染时，会开抗菌药物 - 含抗生素的乳膏（Baneocin，Fucidin，Bactroban等），1-2％的苯胺染料水溶液（亮绿，伊红等）。

当头皮受到影响时，这些产品通常以药用洗发水的形式使用，每周应使用数次。药用洗发水的疗程通常为8-9周。需要注意的是，使用这类洗发水时，必须强制涂抹泡沫3-5分钟，然后洗掉。

对于“干性”头皮损伤，不建议使用碱性肥皂和洗发水，以及含酒精的产品，因为它们会使皮肤脱脂、干燥，加剧脱皮。最理想的是含唑类（“Nizoral”、“Sebozol”）或锌制剂（“Friderm-zinc”、“Kerium-cream”）、硫及其衍生物（“Selezhel”、“Derkos 去屑干性头皮护理”）的洗发水。

如果皮脂腺分泌过多，抗脂溢性药物是有效的，因为去除皮肤上的脂质膜意味着消除了有利于卵形孢子菌（P. ovale）生命活动的有利环境。使用含有阴离子和非离子去垢酸（例如柠檬酸）的洗涤剂并调节皮肤表面pH值是合理的。对于油性头皮，最优选的是含有唑类（例如“Nizoral”、“Sebozol”、“NodeD. S”、“NodeD. S. plus”）、焦油（例如“Friderm-tar”）、鱼石脂（例如“Kertiol”、“Kertiol S”）、硫及其衍生物（例如“Derkos 去屑油性头皮洗发水”）和其他具有抗真菌活性的成分（例如“Saliker”、“Kelual D. S”、“Kerium-intensive”、“Kerium gel”等）的洗发水。

对于炎症型脂溢性皮炎，含糖皮质激素（Elokom、Advantan、Lokoid 等）的溶液、乳剂、乳膏、软膏、气雾剂或复方制剂（Pimafucort、Triderm、Travocort）配合外用抗真菌药物，可快速起效。需要强调的是，这些药物的疗程较短，通常为 7-10 天，且不推荐使用含氟糖皮质激素。

传统上，低浓度的角质层分离剂用于治疗脂溢性皮炎：水杨酸（用于头皮的洗发水有“Fitosilik”、“Fitoretard”、“Saliker”、“Kerium-intensive”、“Kerium-cream”、“Kerium-gel”、“Squafan”等）和间苯二酚。联合使用含有抗真菌剂、糖皮质激素和去角质剂的外用制剂是合理的。

病情缓解后，建议温和地护理皮肤和头皮。建议使用不会改变皮肤表面pH值的“温和”洗发水（“Ecoderm”、“Elusion”、“pH-balance”等）。此外，建议每1-2周使用含有抗真菌成分的洗涤剂进行预防性头部清洗。

个体化发病机制治疗对于重症脂溢性皮炎的治疗至关重要。然而，识别并消除脂溢性皮炎的致病因素并非总是可能。钙制剂可与维生素B6联合口服或肌肉注射。对于外部治疗无效的重症全身性脂溢性皮炎，可全身使用唑类药物（酮康唑-尼唑拉240毫克/天，疗程3周或伊曲康唑-奥朗加尔200毫克/天，疗程7-14天）。对于急性全身性脂溢性皮炎，在极端情况下，可同时使用全身性类固醇（泼尼松龙30毫克/天通常可快速见效），并进行积极的外部治疗或全身抗真菌治疗。继发感染及并发症（淋巴管炎、淋巴结炎、发热等）患者需使用广谱抗菌药物。脂溢性皮炎患者有时需使用异维甲酸和选择性光疗（UV-B）。